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La “Piaga bianca”: storie della malattia più famosa del mondo

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<<Chopin tossisce con grazia infinita>>,

(Marie d’Agoult, Marzo 1837)

  • UNA STORIA LUNGA QUANTO LA NOSTRA:
Quadro radiologico di TBC
Quadro radiologico di TBC

Gli antichi Greci avevano un loro modo elegante per dare un nome al terribile e all’ignoto. Così, alla Tubercolosi (TBC) toccò tisi, da phtisis, che letteralmente significa consunzione, perché sicuramente non era sfuggito all’occhio dei medici del tempo l’effetto devastante di questa malattia, che nelle fasi più avanzate si mangia il polmone, scavandoci dentro. Il polmone ma anche l’individuo, emaciato, consunto, ridotto a una carcassa di esile pelle pulsante sopra uno scheletro fragile e anch’esso divorato, nelle fasi avanzate, dal morbo. Poche malattie umane come il mal sottile si sono strettamente intrecciate all’uomo e alla sua storia, aderendo in maniera così capillare all’immaginario popolare, culturale e persino letterario nel corso dei secoli. Poche malattie affondano le proprie radici fin dentro il tessuto della storia dell’uomo, poche hanno generato, nel tempo, quel sottile terrore, quella tensione del contagio che ancora oggi, le persone più anziane, ricordano bene. Quel senso di tensione giustificato da una malattia un tempo incurabile, altamente contagiosa e impressa nelle memorie collettive proprio in conseguenza di tutta la grande mole di testi e scritti che ha alimentato.

Il bacillo che ne è la causa, il Mycobacterium tuberculosis, fu identificato da Robert Koch nel 1882. Ma prima di allora la tisi aveva attraversato i millenni protetta da una cappa di mistero e di furia sconosciuta. Se ne trova traccia, per la prima volta, in un antichissimo trattato di medicina cinese del 2000 a.C., e poi Ippocrate e Galeno descrissero nei loro trattati casi di pazienti febbrili e gravemente emaciati, e ancora i re di Francia e Inghilterra imponevano le loro mani sui malati nelle cerimonie per dispensare il taumaturgico Tocco Reale, ritenuto guaritore universale. In pieno Medioevo, la Scuola Salernitana articolò preziose norme igieniche, e di secolo in secolo si cominciò a rafforzare l’idea della elevata contagiosità del mal sottile. E mentre la tubercolosi avanza nel corso dei secoli infettando persone, monarchi e poveracci, giudici e straccioni, arriva anche il momento della sua incoronazione.

Mai una malattia è stata sopraelevata rispetto alle altre, mai a nessuna patologia umana è stato dedicato uno scranno alto e desiderabile, come quello che il mondo romantico tributò alla TBC, se è vero che Lord Byron affermò che sarebbe voluto morire di tubercolosi.

La tisi legittimava quasi lo stato di angst mentale del genio romantico, dello scrittore, dell’artista disperato con la sua bile melanconica per Parigi. La tisi quasi diveniva, in epoca romantica, il contraltare fisico dell’angoscia nella quale i maestri romantici amavano tanto crogiolarsi. Una malattia lenta, progressiva, che ti consumava poco a poco sembrava il miglior modo in cui morire, dava tutto il tempo per sbrigare gli ultimi affari, e in più andava di pari passo con quella sofferenza psichica romantica che ha preso forma in alcune delle più belle opere letterarie e pittoriche dell’umanità. Come se non avesse già pochi nomi, la tubercolosi divenne la Piaga Bianca del Romanticismo, il male di vivere e ancora, il male del secolo. La tisi divenne poi il melanconico angelo di Fryderyck Chopin.

Il poeta italiano Guido Gozzano ne morì a trentadue anni. La tubercolosi echeggia nelle opere di Victor Hugo, nelle opere dei fratelli Goncourt, ed è l’assoluta protagonista dell’immortale Montagna Incantata di Thomas Mann. Essa ha spaventato molto non solo per la sua pericolosità, ma anche per il fatto che non si sapeva da cosa fosse scatenata: un nemico invisibile è molto più temibile di qualsiasi altro nemico. Non lo vedi, non lo conosci, ti attacca senza muovere ciglio. Fa paura perché ciò che è invisibile è ignoto, non conosciuto, non pervenuto, e l’uomo per sua stessa natura ha paura di ciò che non conosce.

Robert Koch
Robert Koch (1843-1910)

Il mantello dell’invisibilità è stato violentemente calato giù da un medico e padre della batteriologia moderna: Robert Koch. Il quale, già alcuni anni prima di identificare il microrganismo causante la TBC, era riuscito a coltivare il Bacillus anthracis, agente eziologico dell’antrace (ma questa è un’altra storia). Appena un anno prima di entrare nel limbo di quelle menti preziose per tutta la storia dell’umanità, nel 1881, aveva dimostrato le potenzialità sterilizzanti del vapore. Tutte le sue teorie, i suoi strumenti e le sue energie confluirono l’anno successivo nella scoperta del secolo: la tubercolosi è batterica e non ereditaria o neoplastica come, erroneamente, era stato ritenuto – anche da illustri esponenti – in un passato molto lontano. La causa era lì, sotto gli occhi, immagino febbricitanti, del batteriologo tedesco: il Mycobacterium tuberculosis. Riuscì a isolarlo da alcune colture batteriche e lo inoculò in alcuni animali per confermare la patogenicità del microrganismo. In seguito, Koch elaborò un derivato proteico purificato del batterio, chiamato tubercolina, che ancora oggi rappresenta un importante test per valutare, previa inoculazione intradermica, se vi sia stato un contatto tra il bacillo (che è stato chiamato Bacillo di Koch) e l’ospite. Ora che il nemico era stato trascinato sotto la luce del sole, si poteva combatterlo.

Nel 1927 arrivò il primo vaccino, ma la grossa rivoluzione fu all’alba della seconda guerra mondiale con gli antibiotici, tra cui la streptomicina. Per la rifampicina e l’isoniazide dobbiamo aspettare gli anni sessanta.

 

  • LA MALATTIA:

Fino alla scoperta epocale di Koch, la tubercolosi era una delle principali cause di morte, in assoluto. Oggi di tubercolosi si continua a morire, e la TBC resta la principale causa di morte per singolo agente infettivo. Esistono molte vie di contagio (quelle cutanea, alimentare, faringea, oculare, urogenitale e congenita per il passaggio dei batteri attraverso la placenta, sono tutte oggi molto rare), ma la più frequente rimane la via inalatoria, attraverso la quale il Bacillo di Koch si annida, paziente e terribile, all’interno di microgocce di saliva disperse dagli ammalati o i portatori nell’aria ambiente e, in virtù delle dimensioni di queste nell’ordine dei micrometri, raggiunge, una volta respirate, gli alveoli polmonari. Le modalità con cui il Bacillo, una volta inalato, genera la patologia, è estremamente articolata e complessa, è una collezione di dati clinici, radiologici, laboratoriali e anatomopatologici che si sono succeduti nel tempo, completando (mai definitivamente, ancora) un quadro eterogeneo.

Per svariati motivi, la trattazione della modalità di danno tubercolare sarà, in questa sede, il più breve possibile, sorvolando molti, importantissimi, dati clinici che però al lettore non interessano e che interessano principalmente il medico, il biologo, il clinico. Diciamo però che il Bacillo di Koch non è, di per sé, in grado di esercitare una tossicità diretta nei confronti dell’ospite ( in gergo si dice che non è direttamente citopatico), il danno che provoca dipende infatti dall’attivazione del sistema immunitario dell’ospite.

Già poche settimane dopo l’infezione, i linfociti vengono attivati specificatamente per attaccare il Bacillo (è come se, per ricorrere a paragoni d’ambito militare, venissero rapidamente addestrati per affrontare un nemico via aria anziché via mare). E, questi soldati, questi linfociti, migrano nel polmone stimolando degli inefficaci guerriglieri di prima battuta (i macrofagi del polmone, che sono i primi a mangiarsi i bacilli tubercolari quando questi, inalati, giungono fino agli alveoli. Ma i bacilli sono costruiti in maniera tale da resistere all’interno dei macrofagi che gli hanno mangiati). Si scatena così la guerra. I linfociti aiutano i guerriglieri macrofagi a combattere i bacilli, e come in ogni guerra, il territorio circostante e i civili sono i primi a rimetterci, ecco in che senso sono gli effetti del sistema immunitario a danneggiare l’organismo nella TBC e non per una tossina diretta che il bacillo di Koch, a differenza per esempio di un vibrione del Colera, non è in grado di produrre.

Mycobacterium tuberculosis, l'agente eziologico della TBC
“Mycobacterium tuberculosis”, l’agente eziologico della TBC

Questa è la Tubercolosi Primaria, il primo contatto tra l’organismo ospite e il batterio, e tutte le battaglie che ne derivano. In questa fase molto delicata i linfociti si rendono conto che non è possibile eliminare sic et simpliciter l’odiato nemico, così organizzano, insieme a molte altre cellule, una sorta di prigione in cui sbattere il Bacillo di Koch. In questa prigione, che si chiama Granuloma tubercolare, i bacilli sono sottoposti a una bassa tensione d’ossigeno che, andando contro la loro natura di germi aerobi obbligati (una categoria che definisce la loro strettissima dipendenza dall’ossigeno per potersi riprodurre) li fa entrare in uno stato di quiescenza non replicativo. Tutto ciò avviene se il soggetto ha una risposta immunitaria adeguata e funzionante, altrimenti se questa è del tutto carente (si parla di immunodepressione), la tubercolosi può risultare rapidamente fatale (cosiddetta Disseminata Areattiva), o ancora, se il sistema immunitario non è del tutto spento ma ipofunzionante, come può esserlo nei bambini nei primi anni di vita in cui sta completando la sua maturazione, dare vita a una disseminazione sistemica in vari organi e apparati che prende nome di TBC Miliare Primaria.

Per farla breve, se il soggetto ha un sistema immunitario ben funzionante, può anche sviluppare la forma Primaria e non accorgersene mai (salvo poi, anni dopo, scoprirlo con una radiografia del torace), perché i sistemi di contenimento del patogeno, i Granulomi, sono molto efficaci per contenere un nemico non può essere eliminato.

Il peggio può però accadere anni dopo. Il sistema immunitario può subire una caduta, per diversi motivi, e allora quei bacilli incarcerati così bene fino a quel momento dentro ai granulomi, evadono, cominciano a moltiplicarsi e stavolta i danni nell’organismo saranno più ingenti, perchè il corpo, già sensibilizzato anni prima, non ha bisogno di addestrare linfociti o altre cellule, sa già chi è il nemico, e allora si scatena una guerra che rende questa forma di tubercolosi, Postprimaria, estremamente grave e pericolosa.

E’ in questa fase che si formano le caverne tubercolari, grosse aree di perdita di tessuto (necrosi, ndr) polmonare, è in questa fase che si possono sviluppare pericolose emorragie per distruzione dei vasi polmonari, e si ritrova sangue nell’espettorato (emottisi, ndr). Ed è sempre in questa fase che il bacillo può penetrare nel circolo e disseminare un po’ ovunque nell’organismo, dal rene all’epididimo alle salpingi alle ossa, fino alle meningi.

Ne derivano quadri clinici gravi che mettono a repentaglio la vita stessa del paziente. Prima che però compaiano gravi manifestazioni d’organo, l’interessamento esclusivamente polmonare tende ad essere subdolo, con una febbricola persistente e un dimagramento che non trovano altre giustificazioni plausibili.

 

Schematizzazione degli effetti della TBC sui polmoni
Schematizzazione degli effetti della TBC sui polmoni

 

 

  • E OGGI?

Oggi la Piaga Bianca rimane una minaccia, non solo nei paesi in via di sviluppo, ma anche nei Paesi industrializzati e sviluppati, dove i grandi flussi d’immigrazione attuali fanno ormai parlare da diversi anni del ritorno del mal sottile. Nel mondo, oggi, gli epidemiologi parlano di 8-10 milioni di nuovi casi all’anno, con almeno 3-4 milioni di morti. Vi sono paesi del mondo dove, date le precarie condizioni di vita, la TBC non è contenuta: è endemica in alcune aree dell’India, del Sud America e in diversi Paesi africani.

La diffusione dell’AIDS ne ha facilitato la diffusione (l’abbassamento delle difese immunitarie che l’AIDS provoca crea un terreno fertile per l’infezione tubercolare). In Italia, al 31° Congresso di Antibioticoterapia in età pediatrica tenutosi a Milano nel 2012, è emersa la mancanza di linee guida ufficiali per la prevenzione dell’infezione tubercolare nei primi anni di vita. Ecco che da allora sono nati centri di riferimento, tra cui il Meyer di Firenze e il Bambino Gesù di Roma.

In Italia la Tisi colpisce almeno 1 persona su 10000 con almeno 4500-5000 nuovi casi ogni anno, e dal 2009 al 2012 si è registrato un incremento della malattia nella fascia 0-14 anni che ha portato l’incidenza a ben 3 casi su 10000 abitanti l’anno. Pericolosa e ostica è la forma multiresistente” (ai farmaci) di TBC, largamente diffusa in aree del mondo quali la Cina o l’Africa subsahariana. Insorge soprattutto in ambiente ospedaliero, un ambiente dove virus e batteri imparano a sviluppare resistenze contro i più comuni antibatterici e antivirali impiegati comunemente.

Ma non mancano, per fortuna, dati incoraggianti. Recenti gruppi di ricerca hanno identificato un enzima necessario al batterio per potersi replicare e infettare l’ospite: il DprE1. Bersagliarlo con specifici farmaci diventerà una chiave importante nella gestione terapeutica degli ammalati di TBC.

La Tubercolosi è una malattia infettiva estremamente complessa, che come poche altre malattie ha accompagnato l’uomo e la sua storia nel corso dei millenni. Pensare di poterla trattare in modo esauriente nel breve volgere di un articolo è impossibile, e lo prova la mole infinita di testi, trattati, libri, tomi e volumi che ricapitolano, in centinaia di pagine, tutta la storia di questa malattia. La TBC è una lunga storia, parla degli innumerevoli ammalati e della loro sofferenza, parla della storica paura del contagio, parla di quegli uomini eroici, quei Robert Koch che hanno consacrato la propria vita alla ricerca dell’arma per sconfiggerla. E di quei medici che hanno tentato, nei primi anni del novecento, a fondare dei sanatori per cercare di contenere il contagio, parla di ogni singola persona che ancora oggi si ammala, guarisce o muore e di chi ancora oggi continua a studiarla, e quindi combatterla.

E’ una storia che va ben oltre il singolo Mycobacterium tuberculosis; è una storia che unisce il dolore e la speranza di poterla, un giorno, sconfiggere per sempre.

 

 

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About Riccardo Intruglio

COLLABORATORE | Nato a Siena il 13 Ottobre del 1991. Diplomato al Liceo Classico "E.S. Piccolomini" nel 2010, attualmente studia Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Siena. Ama la sua città, che ritiene una perla nel mondo, adora viaggiare e scoprire luoghi da ricordare. Avido lettore sin da piccolo, appassionato di scrittura, dalle elementari a oggi non è mai riuscito a smettere. Instancabile curioso, affamato di vita e di scoperte, crede fermamente che si possa imparare più dagli altri che da se stessi.

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